拔除“带金销售”钉子：137份判决书里的医疗回扣

 带金销售”是医疗领域发生最普遍、影响最广泛的腐败行为。一场医疗领域的反腐风暴已经展开。（农健/图）

“三大领域全覆盖，没有侥幸带金销售的生存空间。”2022年2月11日，国务院新闻办公室举行例行吹风会。国家医保局副局长陈金甫表示，今后将在化学药、中成药、生物药三大领域全方位开展集采。

“带金销售”是医疗领域发生最普遍、影响最广泛的腐败行为。为使药品或设备进入医院，销售人员不惜以回扣或打点采购负责人，或买通医生，使其多开处方。上述现象发生甚广，以至于成为“公开的秘密”，导致药品销售费用长期畸高，患者与医保资金承担了代价。

南方周末记者梳理了137份医疗回扣案件的判决书发现，与门诊医生相比，医院正副院长、负责采购工作的药械科主任是被重点围猎的目标。

（梁淑怡/图）

一场医疗领域的反腐风暴已经展开。2022年1月，中央纪委国家监察委宣传部与中央广播电视总台联合摄制的年度反腐大片《零容忍》第一集《不负十四亿》，即将镜头对准医疗领域腐败问题。即将于3月1日施行的新医师法规定，“严重违反医师职业道德、医学伦理规范，造成恶劣社会影响的”医师可能被处以终身禁业。

海军军医大学法学教研室主任徐青松对南方周末记者表示，目前针对医疗回扣的立法工作已经足够，关键是应当继续加大执法力度，同时注意防范和杜绝个别地区卫生系统内部的“部门保护主义”行为。

带金销售如何运作？

医疗回扣是随医药代表一同进入中国的舶来品。上世纪80年代中期，外资药企率先引入医药代表的推广模式，随着民营药企的崛起而被广泛复制，带金销售之风愈演愈烈。

医药代表张楚楚来自山东沂水，主要销售麻醉科的医用耗材。她以一件100元的耗材为例，销售公司从药厂拿货大致30元，需要向医院麻醉科主任付30元左右回扣，再分给科室医生20元，自己留15元利润。

南方周末记者统计的判决书发现，受贿时被告担任院长、副院长等领导职务达65人，被告担任门诊科室主治医生为18人。

从业二十多年的李牧是一家市值超千亿元的老牌上市药企的医药代表，他曾与一家三甲医院谈成一款PD-1产品，协议规定公司以赞助名义给予该医院200万元。每争取一位病人使用该产品,肿瘤科医生就和一位医院领导从这笔资金中各获得5000元提成。患者每打5针该产品，该医生和领导计一次新的提成，直到200万元用完。

李牧提供给南方周末记者的一段视频显示，他供职的药企使用一款报销软件统计给医生的回扣。医药代表得到统方（处方信息的统计）信息后，即将回扣费用、名目，以及银行卡号通过软件上报，公司财会人员直接付款。这部分支出来自预留销售费用，一般占营收的45%左右。

为支付回扣，医药代表需准确了解药品的使用情况，李牧一般会以3%的回扣比例贿赂医院信息科人员，来获得每月的统方信息。他不信任医生自己统计的处方量，“让他们自己统计的话，会多出20%”。

南方周末记者整理的近三年判决书中就包含若干起医院信息科人员受贿案件。如浙江省桐庐县第一人民医院原药剂科工作人员王晓俊伙同时任桐庐县中医院信息科工作人员雷郑辉，帮助药品销售人员获取用药数据，收受对方所送好处费共计133万余元。

这一受贿额已超过了许多医生、院领导。据南方周末记者统计，137份文书中，受贿金额超过100万元的被告有61人，超过800万元的至少有15人。全部被告的受贿金额中位数为93万元。

医疗器械与耗材因暴利，回扣额度更高。以人工髋膝关节为例，此前有研究医药价格的学者告诉南方周末记者，此类产品出厂价仅2000元左右，但个别产品的终端价格可能达到25000元。

在南方周末记者统计的判决书中，一组较为极端的对比是：江西宜春一医疗器械公司的实际控制人褚某为销售骨科耗材，向苏州市相城人民医院骨科医生按开票金额的40%支付回扣。另一起安徽省砀山县药品回扣案中，销售经理张某按业务量的3%支付回扣。

一些天价进口检测设备的回扣额更诱人。黑龙江省七台河市人民医院原党委书记李春光的受贿案判决书就提到，一位医药代表为推销一台价值5500万元的医疗设备，向李春光许以1000余万元的回扣，并承诺在其退休后继续给予300余万元的好处。

涉案增多，受贿金额升高

在2月11日的吹风会上，陈金甫提到了一组数字：过去医药企业的销售费用率在50%左右。但在集采大面积铺开的2020年，上市药企的销售费用“基本下降了6个点”。

这与党的十八大以来，医疗领域的反腐力度不断加大，一些案件逐渐浮出水面密不可分。

《中国纪检监察报》2020年6月一篇文章提到，从2013年到2019年12月，医药领域贿赂案件超3000起。2020年10月该报一篇文章援引国家医疗保障局价格招采司有关负责人表述称，2016年至2019年间全国百强制药企业中有超过半数被查实存在直接或间接给予回扣行为，其中频率最高的企业三年涉案二十多起，单起案件回扣金额超过2000万元。

广州市越秀区检察院曾于2017年撰写的一篇2.5万字的调研报告透露，该院在2010年到2012年之间的医疗腐败案件立案数量仅为一件，而在2013年到2016年间却有65件之多。

深圳国际仲裁院仲裁员洪炎2020年5月发表的一篇文中谈到，他通过中国裁判文书网对中国医药工业百强企业进行检索，发现百强药企中有近70%涉及行贿或受贿，案件共696件。

除数量增多外，受贿金额亦在升高。2014年，云南省第一人民医院原院长王天朝被查。云南省纪委通报称，其累计收受贿赂、房产总额达1.29亿元；2018年，东莞市卫生局原局长管敏政被查。为振东医药公司销售药品和医疗器械提供便利，他获得该公司20%股份，最终通过股份分红、转让获利6300多万元。

事实上，我国一直有打击带金销售的法律武器——针对药企，有反不正当竞争法与药品管理法；针对医护人员，除了即将施行的医师法外，还有刑法中针对职务犯罪的一系列罪名。

在北京大学卫生法学教授王岳看来，法律的严肃性不是体现在力度，而是在不可豁免性上。“有的医生被抓了，身边人可能会归咎于严打。而有的医生拿了回扣也没事。”他举例称，“收受回扣是否属于医师法规定的严重违反医师职业道德的行为，是否都要追究责任，这点很重要。”

反腐之风从药品吹到耗材

2017年，国家卫计委宣布全国开启“两票制”改革，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票。此举旨在减少药品流通环节。同一时间，相关部门宣布在全国范围取消药品加成，以成本价销售给患者。

在流通程序改革上，药品走在了医疗器械的前面。此消彼长之下，原本就暴利的医疗器械领域的回扣行为，开始进入监管部门视野。

按惯例，国家卫健委每年会发布《纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》。2017年文件专门提到了耗材，“下大力气整治医用耗材在招标采购领域的不正之风，要把严格执行医用耗材招采规定作为专项整治的重点。”

上述医疗器械涵盖了骨科、心内科、口腔科的使用范围。这些科室同时也是回扣重灾区。南方周末记者梳理的判例中，其他出现回扣行为科室包括呼吸内科、血液科、麻醉科等。

在洪炎看来，过去打击医疗回扣的条线虽多，但卫健委、纪委、工商、检察机关之间没有协同行动。2018年3月的机构改革在一定程度上收紧了监管力量。新成立的国家监察委扩大了监察范围。根据监察法第十五条规定，公办的教育、科研、文化、医疗卫生、体育等单位中从事管理的人员也在监察范围之内。

监察委成立后的一个半月，医疗系统至少有32人被监察委“组织调查”，或被起诉、宣判。从中纪委官网公布的典型案例可看出，一方面，不断有受贿额过千万的大“老虎”落网，另一方面，纪检部门也借由典型案例开展大范围摸排，以达到“以案养案”的肃清效果。

南方周末记者梳理各地纪委发布的通报发现，2020年阿坝州人民医院回扣窝案后，四川医药卫生领域摸排发现相关线索5万余条，有12420人主动上缴违规违纪资金4858.2万元；云南省纪委监委自2019年以来开展专项监督检查，截至2021年5月共查处医疗卫生系统腐败案件179起，有3万余人主动上交了不当所得。

行贿、受贿一起查

阿坝州人民医院回扣窝案爆发后，四川多家医院对供应商进行排查，仅四川省人民医院一家就取消违规供应商资格64家，把9家违规供应商列入“黑名单”，永久停止合作并抄送市场监督管理部门。

在此之前，药企经常能在回扣案发后全身而退。2019年12月，在国家医保局委托举办的一场研讨会上，有参会人士分析裁判文书网数据后称，每100起行贿案件中有6起涉及药企，但其中只有1起提及对行贿方的处理。

脱责方法主要有两种：一种是药厂与经销商、医药代表轻巧切割，将之归咎于“个人行为”。另一种是将回扣额冠以咨询劳务费、学术会议参会费等名目，使其合理化。

徐青松曾听过外资药企对医药代表的讯问培训。“一般被问到有没有给医生送过钱，大部分人会说没送过。这是最愚蠢的，一旦查到证据就会被判刑。一些外企会让药代承认给过钱，但是属正常的劳务费，用来感谢医生反馈的药物不良反应。”

对此，2020年1月召开的十九届中央纪委四次全会强调，坚持受贿行贿一起查，对巨额行贿、多次行贿的严肃处置。两个月后，上市公司天圣制药发布公告称，公司因犯单位行贿罪、对单位行贿罪，判处罚金380万元。控股股东及实控人刘群被判处19年有期徒刑，判处罚金200万元，没收财产800万元。

除传统惩戒手段外，监管部门亦在尝试新的管理方式。信用评价制度便是其中之一。

“现实中，药企即便因商业贿赂个案被查处，其他品种的带金销售依然遍地开花。”洪炎认为，应当建立案例联动和信用评价机制。各级司法和行政机关共享医药贿赂案例信息，驱使药企自查自纠。2019年，洪炎曾专门向国家医保局提出上述建议和方案。

2020年6月，九部门印发的《关于印发2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》提到，对受到行政处罚的涉事企业应当通过国家企业信用信息公示系统予以公示。8月，国家医保局出台《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》。

该制度依托法院判决以及部门行政处罚确定的失信事实，对药企分别采取书面提醒告诫、风险信息提示、限制或中止挂网、向社会公开披露失信信息等处置措施。情节特别严重时，失信企业将面临丧失集采市场的风险。

该机制已经发挥作用。2021年4月，浙江省药械采购中心便基于判决书认定哈尔滨誉衡制药存在贿赂行为，暂停其鹿瓜多肽注射液的在线交易。

集采颠覆背后，更多问题待解

集采常态化后，医药代表赖以为生的带金销售已走到尽头。

李牧的工资由5000元底薪加3%左右的药品销售提成组成。随着集采开展，公司一些主力药品价格被拉低的同时，公司还绕过医药代表，直接与各地联合采购办公室确定用量。这使得药品提成收入锐减。过去一年，李牧许多同事或被裁员，或操办起副业。

医院内的回扣规则也在瓦解。李牧透露，对于入围集采的药物，药企已不再按比例给回扣，而是一次性给一笔好处费，“给院长五千到一万元，他同意药品入院。一些开处方多的医生，以召开学术会议的名义给他一个几千元的红包。”

在王岳看来，下一步可以考虑由集采向分散性采购逐渐过渡，提高电子处方的可信度与使用权限。他设想了一种处方与药房完全解绑的可能性，“医生只告诉你该吃什么药，具体吃什么牌子的药由患者自己选择，在网上购买。这相当于把药品购买的决定权从医院转移到消费者，变被动消费为主动消费。这样一来就一定不会有人给医生回扣了。”

徐青松对南方周末记者表示，目前浙江桐庐已经开展试点，建立了县域统一的影像、病理、检验中心及医共体心电、消毒供应分中心，并实现资源共享，实质相当于将检验项目从医院财务中剥离了出去。“‘十三五’医改中明确鼓励，‘探索医院门诊患者多渠道购药模式’，‘使零售药店逐步成为向患者售药和提供药学服务的重要渠道’。但目前医院药房剥离的进程较为缓慢，亟需突破某些利益链的束缚。”

带金销售的另一面，是长期受争议的医疗收费体系。西安一家医院的肝胆外科主任医师告诉南方周末记者，很多医生认为自己的劳动价值没有通过收入体现，如果不收回扣，这部分利益也会被药企经销商拿走，不会直接惠及患者，因此会心安理得接受回扣。

医生群体收入低是老大难问题，在三级以下的基层医疗卫生机构尤其显著。在青海省海东市乐都区人民医院原院长张得选的受贿案判决书中，张得选妻子便在证言中称，他们夫妻的工资收入一年不超过22万元，丈夫平均月收入在1万元以下。

王岳表示，改革医生收入结构，首先应改“多劳多得”为“优劳优得”。过去按照医生开了多少药，使用了多少支架来计算奖金。这一评价标准应改为手术死亡数量的比例、感染比例、患者就医感受满意度等。同时提高基本工资的占比，使得薪酬向儿科等创收能力较差的科室倾斜。这些收入数字都应该放到阳光下，接受公开监督。

（应采访对象要求，李牧、张楚楚为化名）