医保支付方式迎来重大变化 青岛等30地试点“按病种付费”

 近日，国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门印发关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知，部署北京、上海、青岛等30地启动按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点。那么，什么是“按疾病诊断相关分组付费”？这一医保支付方式的重大变化又会产生怎样的影响？记者对此进行了梳理和解读。

1转变 从“按项目付费”到“按病种付费”

按照中央的改革设想，探索建立DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组）付费体系作为突破口，建立实行按病种付费为主的多元复合支付方式。

什么是DRG付费体系？它是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，然后决定医保支付。简单地说，就是将医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”。

按照国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的要求，到2020年，医保支付方式改革要覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

这两种付费方式有何不同？“按项目付费”，简单地说就是按诊疗项目付费，如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。而“按病种付费”则是将一项疾病的诊疗费用打包、定价，以作为医保支付的标准。

“按病种付费，是通过统一的疾病诊断分类，制定出每种疾病的定额偿付标准，医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。比如，白内障，根据合情合理的医疗资源消耗，制定出它总共需要花多少钱来治。”全国政协委员、天津医科大学眼科医院副院长孙丰源向记者介绍，“按病种付费”是医改的关键，不仅可以降低医保支付，还可以推动全国医保标准的统一。

2意义 有限的医保基金要“省着花”

为什么要改革“按项目付费”的支付，重点推行“按病种付费”？上述国务院文件明确提出，改革的一个目的在于“医保基金的预算管理”，说白了就是有限的医保基金要“省着花”。

国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春介绍，“按项目付费”，医院有多开药的动力，医保花的钱就会多；而“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。

改革是一项综合的系统工程，此次国家医保局等部门的通知就特别提到了“提高医保基金使用效率”。通知要求，各试点地区医保、财政、卫生健康、中医药管理部门以保障参保人员权益为出发点，完善政策，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率。

3试点 “模拟测试”分三步实现付费转变

医保支付方式的改革涉及面广，国家医保局等部门对此次改革的试点也作了明确部署。

按照要求，各省级医保部门会同财政、卫生健康、中医药管理部门成立试点工作指导组，同步建立专家团队。各试点城市成立由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门组成的试点领导机构。

同时，国家医保局明确，深圳市、三明市、克拉玛依市以及各省（区、市）应用DRG的医疗机构作为观察点单位。

按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，国家医保局要求，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

对于30地的试点，国家医保局提出健全DRG付费的信息系统、制定用于医保支付的DRG分组、统一DRG医保信息采集、完善医保支付政策和经办管理流程、加强对医保定点医疗机构的管理等多项具体要求。

4目标 推进建立“按人头”等多元支付体系

此次通知中，国家医保局还提出，试点城市在开展DRG试点的同时，进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采用DRG结算的病例，推进依据大数据的按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系。

按照国务院的改革意见，将逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。

按人头付费对老百姓看病和报销有什么影响？向国春介绍，医改的一个方向是将后付制改成预付制，即过去是先治疗、后付费、再报销，未来要改成预付，即对于患某种疾病的人，计算出一个医保付费的金额，医保提前对区域内进行“预付”。按人头付费保障了基本医保能即时支付给基层医疗机构。

对于按床日付费，向国春认为，这是发挥医保支付改革提高医疗“含金量”的作用。“打个比方，病人住院，前几天是治疗的关键期，那么医保支付可以设计第一天报销50元，第二天报销45元，依次递减。这样能让医疗机构有动力让病人向下级医院转院，也能节省患者住院治疗的时间，提高服务质量和床位的周转率。”向国春说。

解读

激励医院关注成本

北京大学公共卫生学院教授周子君表示，从事后医保报销到预付制，医院会更关注成本。“以前通常见过的开大处方、过度诊疗等，实行DRG后会按照组里的病，根据患者年龄、轻重、有没有合并症，付固定的一笔钱。医院通过合理服务得到收入，比如（一个病）5000元，控制成本在4500元就能得500元。所以医院有成本控制的激励机制，有些可做可不做的检查，就可能不做了。”

事实上，DRG付费改革制度早已在我国部分城市公立医院启动。2011年，北京率先实施，随后在浙江、广西等地逐步开展。去年11月，河南在全国率先实施结核病按病种付费，并纳入河南省重特大疾病医疗保障范围，初治结核病患者每年门诊可报5000元、住院可报8000元。

释疑

“打包付费”是否会降低医疗服务质量？

有医保专家指出，DRG在一定程度上扭转了医生诱导需求的行为，但随之带来新的挑战。如果医院机制缺乏对医生的正向激励，就可能出现医生推诿病人、诊断升级、费用转嫁等现象。

如何确保医疗服务真的出于医学需要？中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖表示，“对于疾病治疗标准化的部分，市场可以买单，而非标准化的那部分，需要依靠社会力量、行业协会进行监管。”

陈秋霖认为，行业自律对于医疗人员监管必不可少，“医生治疗的好不好，需要同行来评价。如果医疗从业者能够形成共同的行业荣誉感，将会促进整个行业医疗水平、积极性的提升。”

“医生和患者共同斗争的敌人是疾病，还是要给医生一个敢于做创新、冒险的机制，否则大家都是以安全为主进行治疗，有违支付改革的初衷。”陈秋霖称。