山东大病保险：一个医疗年度内最高支付限额提至40万

日前,山东省人力资源和社会保障厅等五部门联合印发《关于进一步健全完善居民大病保险制度的通知》。省人力资源社会保障厅会同省财政厅,根据全省经济社会发展水平和大病保险保障水平等因素,统一测算确定大病保险筹资标准并实行动态调整,原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。2018年,全省大病保险筹资标准确定为每人每年66元。

《通知》明确,实行差异化的大病保险起付标准。大病保险年度起付标准以统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。2018年,各设区的市应综合考虑居民医保基金运行情况和居民年人均可支配收入等因素,经精算后适当提高大病保险起付标准,原则上不超过2万元,并报省人力资源社会保障厅备案。对享受纳入单独补偿范围的大病特药和大病保险扶贫倾斜政策的,起付标准保持不变。

规范大病保险支付政策。大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接,除纳入单独补偿范围的大病特药外,均统一执行国家和省现行有效的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围,乙类药品、诊疗项目和医疗服务设施项目个人首先自付部分不纳入大病保险支付范围。

据介绍,今年政策一个显着变化是提高大病保险支付比例和最高支付限额,对个人负担合规医疗费用20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分,支付比例提高至70%；个人负担合规医疗费用30万元以上(含30万元)的部分,支付比例提高至75%；一个医疗年度内,大病保险最高支付限额提高至40万元。

《通知》要求,完善大病保险盈亏动态调整机制。自2017年起,大病保险资金收支以设区的市为单位进行核算,及时对商业保险机构当年大病保险的盈余和亏损予以调整。各设区的市要进一步完善大病保险盈亏动态调整机制,与商业保险机构谈判后,在合同中载明盈亏比例和分担办法。同时,建立健全大病保险资金清算制度。大病保险结算与基本医疗保险结算相衔接,以基本医疗保险与参保人结算日期认定大病保险资金清算年度。自2017年起,各设区的市每年要对大病保险资金进行清算。启动2014-2016年度全省大病保险资金统一清算工作,具体清算和补偿办法另行制定。

各级财政部门要加强大病保险资金监督,制定大病保险资金财务列支和会计核算办法。卫生计生部门要加快实施公立医院综合改革,探索药品采购二次议价,抑制药品价格虚高；加大医疗服务行为监督力度,严格控制大处方和过度医疗,防止医疗费用不合理增长。人力资源社会保障部门要不断完善居民基本医保政策,加强医保支付方式改革,将大病保险费用纳入定点医疗机构总控预算管理,加大医保智能监控信息系统应用,强化对医疗服务行为的监管。保险监管部门要加强对商业保险机构的行业监督管理,严格成本核算,降低大病保险运营成本。

《通知》自2018年3月1日起施行,有效期至2019年12月31日。我省原有政策内容与《通知》规定不一致的,按照《通知》规定执行。记者　张春晓　报道

新版山东省基本医保药品目录公布

时隔数年,我省医保药品目录迎来新一轮调整。今天省人社厅官方网站公布《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(以下简称《药品目录》),自公布之日起一个月内执行。

《药品目录》适用于全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险,是规范医疗机构和参保人员合理用药、强化费用支付管理、维护基金平稳运行的基本政策及标准依据。记者了解到,《药品目录》西药部分和中成药部分所列药品共2819个(含国家谈判药品36个),包括西药1456个,中成药1363个(含民族药91个)。其中仅限工伤保险基金准予支付费用的品种7个；仅限生育保险基金准予支付费用的品种4个。《药品目录》收载的西药甲类药品402个,中成药甲类药品192个,其余为乙类药品。基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类,工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。

参保人员使用《药品目录》内西药、中成药及目录外中药饮片发生的费用,按基本医疗保险、工伤保险、生育保险有关规定支付。基本医疗保险支付区分甲类、乙类,各统筹地区对甲类药品要按基本医疗保险规定的比例支付；对乙类药品可根据基金承受能力,先设定一定的个人自付比例,再按基本医疗保险的规定支付。对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品,可适当加大个人自付比例,拉开与其他乙类药品支付比例差距。