乳腺癌家族中的“硬骨头”

　　                 好的疗效源于两大原因

　　

        乳腺癌位列女性十大高发肿瘤的“第一位”。但它的致死率却是十大肿瘤中最低的。目前，早期乳腺癌在现有的治疗技术下能够实现基本治愈。我们必须看到，乳腺癌较好的疗效源于主要两方面的原因。

　　首先是丰富的治疗手段。手术、化疗　(包括以HER2为靶点的靶向治疗)、内分泌治疗、放疗等多种“武器”的协同作战，使疗效提高有了基本保障。

　　其次是乳腺癌的精准分型。个体化治疗的基础就是要辨识同一种肿瘤不同人群、不同分型导致疗效差异的原因，并找到个体化的治疗方案。乳腺癌在这一方面无疑是走在最前列的。乳腺癌中20%HER2阳性的患者是最易发生复发和转移的群体，但通过有效的靶向治疗，长期生存绝不是奢望。还有60—70%雌激素受体阳性的患者通过一段时间的内分泌治疗仍然可以获得很好的疗效。

　　值得注意的是，乳腺癌中有几个乳腺癌亚型依旧是难啃的“骨头”。这其中有三阴性乳腺癌缺乏有效的治疗方案、LUMINAL　型乳腺癌患者内分泌治疗依从性较差等问题。

　　

        三阴性乳腺癌因其病理分子分型恶性程度高、易发生远处转移，导致40%至50%的病人接受根治手术后，依旧会出现局部复发、远处器官的转移。临床统计显示，所有乳腺癌患者中，约有20%为三阴性乳腺癌，针对三阴性乳腺癌的治疗，靶向治疗、内分泌治疗等疗效都不乐观。临床上，以紫杉醇类方案为基础的化疗方案被广泛使用，是三阴性乳腺癌的1.0方案，尽管疗效不佳但依旧被广泛使用。

　　2011年起，复旦大学附属肿瘤医院开始基于全国12个乳腺癌多中心平台的研究，发现采用铂类药物治疗，疗效优于传统治疗方案，且毒副作用没有增加。至此之后，含有顺铂类药物的化疗方案取代了紫杉醇类方案，形成了三阴性乳腺癌治疗方案的2.0版本，开启了三阴性乳腺癌治疗的“新纪元”。

　　                

　　

        紫杉醇类作为最常用的化疗药物已在乳腺癌临床应用十余年。最大的问题是许多患者经过一段时间后的治疗后，会出现耐药情况，致使疗效不佳。据一组权威数据显示，紫杉类药物乳腺癌一线治疗的有效率仅为50%，二线、三线治疗的有效率更低至20%-30%；大约有50%的患者忍受了紫杉醇化疗的毒副反应却不能从中获益。

　　为此，我们想找出乳腺癌化疗患者中耐药无效的患者，让她们免于无效治疗的伤害和破财。团队借助于深度基因测序技术，通过比较新辅助化疗前后乳腺癌患者癌组织中的基因突变情况，找到了耐药的“元凶”，它就是存在于患者体内的TEKT4基因，他是导致耐药元凶的“捣乱分子”。

　　之后，针对发现持有TEKT4突变的患者无法从紫杉醇的化疗中获益，然后我们提出所有乳腺癌化疗患者应在接受新辅助化疗之前，先进行病理基因检测。治疗之前，患者可以通过穿刺等方法取到病灶组织，通过病理科的基因测序，便能在较短的时间里检测出TEKT4基因突变的情况，如果发现TEKT4基因突变的情况，应该果断放弃此类药物的化疗方案，改用蒽环类药物，或者寻求其他治疗方案。

　　                      

　　

         LUMINAL　型乳腺癌占所有乳腺癌患者的比例接近50%。她们中的一部分患者会在术后十几年后依旧出现复发和转移。这时常让人感到匪夷所思。因为，在普通人眼里，乳腺癌治疗过了5年这道坎，基本就趋于稳定了。

　　其实，在我们团队的最新研究成果中发现，LUMINAL　型乳腺癌较HER2阳性的患者而言更容易出现5年后的复发转移情况。LUMINAL　型乳腺癌，对内分泌治疗十分敏感，患者如不坚持治疗，仍存在复发转移几率。多数复发转移患者均是因为自身担心内分泌治疗所带来的副作用而没有坚持一定年限的治疗所致，据临床统计显示，25%左右的患者对长期内分泌治疗依从性较差，这也为数十年后的复发转移埋下了祸根。

　　在此建议这类分型患者应该根据医嘱坚持内分泌治疗，如遇副作用应及时就医，在医生指导下调整方案，切勿自行增减药量或服药年限。

　　乳腺癌犹如一个“大家庭”，其中有着不同类型的“孩子”，有的“顽皮”；有的“文静”；有的“爱闯祸”；有的“特闹腾”，这就提示我们临床医生在管控这些不同类型的“孩子”时，应该根据其不同的秉性，给予不同的方法进行控制和处理，只有这样“他们”才能被我们牢牢控制，降低或免于发生那些危及患者身体的危险“动作”。在那些特别难对付的“孩子”中，我们在获取进展的同时，还需要不断开发新药物、找到新方法，进一步提高疗效，最大程度延长患者生命，从而真正地将那些乳腺癌家族中难啃的骨头给“征服”，实现患者“带瘤生存”的美好梦想。

　　                                                                                                                                                                                            (柳光宇 系复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任医师）